Омикрон стал мягким и добрым?

Дата: 16.12.2021 09:46

Кількість переглядів: 86

З Телеграм- каналу Alexandr Dragan

Аналітика від місцевого епідеміолога

Болеют много, умирают мало. Почему парадоксы ЮАР ничего не говорят о мягкости омикрона

Тези:

1. Главная хорошая новость — низкая смертность и низкая доля тяжёлых пациентов — на самом деле ничего не говорит о том, что вирус стал добрее и мягче.
2. Пик официальной ковидной смертности в провинции Гаутенге должен произойти в ближайшие 7−9 дней — согласно динамике выявленных случаев.
3. Доля пациентов на кислородной поддержке от всех госпитализированных ( как и во время дельты) - 14−16% всех пациентов. И если во время прошлой волны в реанимации лежало 23−24% госпитализированных, то в эту волну их доля — почти втрое ниже, 8−9%:
4. Та же картина и с пациентами на ИВЛ. Рост быстрее, чем во время дельта-волны, однако и число, и доля таких пациентов в несколько раз ниже. Во время дельты на ИВЛ лежало 9−10% пациентов, сейчас — около 3%
5. Даже если в больницы попадает в несколько раз меньше людей, но заразность варианта в несколько раз выше — итоговое число госпитализаций и тяжёлых пациентов окажется выше, чем при более медленном варианте.
6. Даже если в больницы попадает в несколько раз меньше людей, но заразность варианта в несколько раз выше — итоговое число госпитализаций и тяжёлых пациентов окажется выше, чем при более медленном варианте.
7. Ещё одна хорошая новость: уровень госпитализаций на этот раз сильно недотягивает до уровня выявленных случаев.
8. К 14 декабря доля положительных тестов по всей ЮАР выросла до 34%.

Это говорит об исчерпании лимитов тестирования — на самом деле выявляется куда меньше заболевших, и рост заболеваемости продолжается. Только мы его не видим, потому что он продолжается в слепой зоне: среди непротестированных.

9. Анализ вирусной нагрузки в сточных водах позволяет спрогнозировать динамику заболеваемости. При этом количество вируса в сточных водах — даже более надёжный показатель, чем выявленные случаи, поскольку не зависит от объёма и критериев тестирования на коронавирус и от наличия или отсутствия симптомов у больных (бессимптомные также выделяют вирус в фекалиях). Средняя задержка между появлением вируса в сточных водах и выявленными случаями — от нескольких дней до 1−2 недель.
10. «Стена иммунитета» против тяжёлого течения

• Нейтрализующая активность антител привитых против омикрона снижается в десятки раз
• по ранним данным, даже полный курс вакцинации не даёт защиты от заражения и симптоматического ковида (что демонстрируют и множественные случаи суперспрединга и активный развоз омикрона привитыми)
• при омикроне резко растёт частота реинфекций (на что указывают и южноафриканские данные, и британские)

11. Но чего мы до сих пор не знаем — это то, какой остаётся защита против тяжёлого течения и смерти. Как среди привитых, так и среди переболевших. И есть основания полагать, что с этим всё должно быть не так плохо (вспоминаем про Т-клеточный иммунитет; кроме того, есть и ненейтрализующие антитела, чья роль, впрочем, пока до конца не ясна).
12. Т-клетки не работают быстро, они не защищают от инфекции, но часто помогают удержать вирус в верхних дыхательных путях. И по-видимому, это основная причина того, что омикрон кажется мягким — у многих жителей Южной Африки есть Т-клеточный иммунитет, который защищает их от ковидной пневмонии и поражений других органов. А Т-клетки менее подвержены влиянию мутаций вируса, чем нейтрализующие антитела.
13. Но не заблуждайтесь. Омикрон может вызвать огромное количество инфекций во всём мире. И даже если его тяжесть будет в 10 раз меньше, чем у дельты или у других вариантов, в абсолютных числах он может привести к огромному количеству госпитализаций и смертей.
14. Кроме того, нельзя недооценивать влияние омикрона на лонг-ковид. Высокая заболеваемость и распространение вируса даже среди вакцинированных — это по-прежнему актуальная и серьёзная проблема, потому что до сих пор чётко не ясно, насколько вакцинация снижает частоту и тяжесть лонг-ковида».
15. Таким образом, профиль тяжести омикрона важно интерпретировать с учётом его способности заражать переболевших и привитых. С вакцинами история та же: мы ожидаем увеличения числа заболевших вакцинированных, но по большей части с лёгким течением.

Есть свидетельства врачей с мест, которые с самого начала говорят, что вирус подобрел.

Есть быстрый рост заболеваемости, который не конвертируется в такой же быстрый рост госпитализаций, тяжёлых больных и смертей.

Вообще тяжёлых пациентов намного меньше, чем раньше, а смертность барахтается даже ниже уровня, который раньше был между второй и третьей волной.

А ещё как будто бы волна уже пошла на убыль в Гаутенге — в провинции, с которой и началась в ЮАР вспышка омикрона. Волна начинает идти на спад, больницы полупустые, ограничений в ЮАР так никаких и не было.

Всё это — только часть правды. Реальная картина сложнее, и из Гаутенга есть как хорошие новости, так и плохие. А главная хорошая новость — низкая смертность и низкая доля тяжёлых пациентов — на самом деле ничего не говорит о том, что вирус стал добрее и мягче.

На деле всё сложнее.

Умирать перестали?

Начну с главного показателя: со смертей.

Заболеваемость в Гаутенге за каких-то три недели взлетела почти на два порядка. В середине ноября здесь выявляли по 100-150 больных в сутки, а процент положительных тестов был на уровне 1-2%. Сегодня здесь выявляют по 9 тысяч больных в сутки, а процент положительных тестов вырос до 40%, и в некоторых округах провинции превышает 50%.

Быстрый рост заболеваемости начался с последней декады ноября. И хотя на 8−9 тысяч заболевших провинция вышла только неделю назад, уже в конце ноября здесь выявляли по 1,5−2 тысячи больных. И 2−3 недель, кажется, достаточно, чтобы оценить, что происходит со смертностью.

Однако не рано ли делать выводы о смертности?

В первую волну пик смертности произошёл через 16 дней после пика выявленных случаев. Во вторую и третью волны — уже через 8−9 дней. Но на пиках волн возможны искажения, связанные с плохим учётом случаев и запоздалой регистрацией смертей. Если же сопоставлять смертность и заболеваемость за всю эпидемию, то средний лаг между выявленными случаями и умершими в Гаутенге — 14 дней.

А это значит, что пик официальной ковидной смертности в провинции должен произойти в ближайшие 7−9 дней — согласно динамике выявленных случаев. Можно было бы ещё подождать, но предварительные выводы как будто бы можно делать уже сейчас:

Если брать лаг в 14 дней, то на 1 декабря выявленные случаи достигали уже 25% от выявленных случаев.

Больных больше — тяжёлых меньше

Так, госпитализации во время нынешней волны растут куда быстрее, чем во время дельта-волны. Доля пациентов на кислородной поддержке от всех госпитализированных не изменилась — на кислороде и во время дельты, и сейчас 14−16% всех пациентов.

А вот динамика крайне тяжёлых пациентов не настолько крутая. И если во время прошлой волны в реанимации лежало 23−24% госпитализированных, то в эту волну их доля — почти втрое ниже, 8−9%

Та же картина и с пациентами на ИВЛ. Рост быстрее, чем во время дельта-волны, однако и число, и доля таких пациентов в несколько раз ниже. Во время дельты на ИВЛ лежало 9−10% пациентов, сейчас — около 3%:

В реанимациях уже минимум 250 пациентов, на ИВЛ — почти 100, кислородная поддержка требуется ещё почти 450 больным. И число тяжёлых пациентов быстро растёт и ускоряется быстрее, чем при дельта-волне.

Вместе с тем, несмотря на то, что выявленные случаи и госпитализации уже 2 недели как превышают уровень дельты на том же этапе с начала волны, число пациентов в реанимациях и на ИВЛ пока в 1,5−2 раза ниже, чем было для дельты.

Ещё поводы для оптимизма?

Тяжесть и доля тяжёлых пациентов крайне важны. Но не менее важна и динамика. Даже если в больницы попадает в несколько раз меньше людей, но заразность варианта в несколько раз выше — итоговое число госпитализаций и тяжёлых пациентов окажется выше, чем при более медленном варианте. И Гаутенг к этому идёт: обратите внимание на экспоненциальный рост пациентов в реанимациях и на ИВЛ.

Если у нас более заразный вариант, то, будь он даже менее опасен, из-за быстрого роста заболеваемости мы придём к тому, от чего пытались уйти. К перегрузке системы здравоохранения, волне госпитализаций, забитым реанимациям и, в конечном итоге, к смертям.

Ещё одна хорошая новость: уровень госпитализаций на этот раз сильно недотягивает до уровня выявленных случаев.

Последнюю неделю скользящее среднее по заболевшим держится на уровне 80% от прошлых максимумов — 9000-9500 в сутки; в дельта-волну было 11000-11500 в сутки. А госпитализации по большинству округов Гаутенга либо достигли пика, либо стали снижаться, и это — на уровне 30-50% от максимумов прошлой волны, вызванной дельтой.

И здесь начинаются плохие новости.

Никакого плато нет

Замедление заболеваемости, похоже, существует только на бумаге.

В то время, как выявленные случаи расти перестали, доля положительных тестов продолжает расти:

В последнюю неделю ноября она составляла 16%, в первую неделю декабря — 36%, более поздних данных пока нет. Но ещё в первую неделю декабря расклад был такой:

К 14 декабря доля положительных тестов по всей ЮАР выросла до 34%.

Это говорит об исчерпании лимитов тестирования — на самом деле выявляется куда меньше заболевших, и рост заболеваемости продолжается. Только мы его не видим, потому что он продолжается в слепой зоне: среди непротестированных.

Инфицированный человек выделяет от 10^5 to 10^12 вирусных частиц на 1 грамм фекалий. Анализ вирусной нагрузки в сточных водах позволяет спрогнозировать динамику заболеваемости. При этом количество вируса в сточных водах — даже более надёжный показатель, чем выявленные случаи, поскольку не зависит от объёма и критериев тестирования на коронавирус и от наличия или отсутствия симптомов у больных (бессимптомные также выделяют вирус в фекалиях). Средняя задержка между появлением вируса в сточных водах и выявленными случаями — от нескольких дней до 1−2 недель. К мониторингу сточных вод прибегают в десятках стран: в Эстонии, в Нидерландах (оцените их дашборд!), в Канаде, в США и др.

Почему к данным из ЮАР нужно подходить осторожно

Оперативные данные из ЮАР, по-видимому, плохо и ненадёжно отражают реальную ситуацию и способны привести к поспешным выводам (и я это уже неоднократно наблюдал).

Там, где должен продолжаться рост, мы наблюдаем плато или спад.

Там, где должна быть гладкая динамика, мы наблюдаем резкие скачки раз в неделю.

Кто попадает в больницы (и почему это важно)

Напоследок ещё немного поговорим о госпитализациях в ЮАР и их нехорошей динамике, а затем — о том, чем может быть обусловлен эффект «мягкого омикрона».

Сначала — о том, правда ли госпитализировать стали меньше. Если сравнивать с прошлыми волнами, то видно, что это не вполне так. Да, доля госпитализированных от новых случаев 7 дней назад за последние пару недель сильно снизилась — сейчас составляет 6−8%.

С одной стороны, это связано с ростом тестирования (больше людей заболевает → больше тестируется), с другой — так регулируется нагрузка на систему здравоохранения. Быстрый рост случаев провоцирует быстрый рост госпитализаций, и нынешняя волна — не исключение.

В связи с госпитализациям есть ещё один неприятный момент — это смещение возрастной структуры госпитализаций. Если в начале волны, ещё в ноябре, заболевали и попадали в больницы прежде всего дети и молодые — то теперь в больницах всё чаще оказываются пожилые.

Ещё две недели назад на 60+ приходилось всего 14% госпитализированных, на этой неделе — уже 28% (если брать последние 7 дней, то 21%). Госпитализации среди детей и молодых людей снижаются (среди первых — особенно быстро).

Если в начале омикрон-волны госпитализировали в 1,5−2 раза больше детей, чем пожилых, то теперь картина поменялась — и последние 5 дней число госпитализированных пожилых превышает число детей.

Повлечёт ли это за собой быстрый рост тяжёлых пациентов и рост смертности — мы увидим уже в ближайшие недели.

А теперь о главном — чем всё-таки может быть вызвано такое резкое снижение смертей и крайне тяжёлых больных (если только не возрастной структурой).

«Стена иммунитета» против тяжёлого течения

Нейтрализующая активность антител привитых против омикрона снижается в десятки раз

Что, по ранним данным, даже полный курс вакцинации не даёт защиты от заражения и симптоматического ковида (что демонстрируют и множественные случаи суперспрединга и активный развоз омикрона привитыми)

Что при омикроне резко растёт частота реинфекций (на что указывают и южноафриканские данные, и британские)

Но чего мы до сих пор не знаем — это то, какой остаётся защита против тяжёлого течения и смерти. Как среди привитых, так и среди переболевших. И есть основания полагать, что с этим всё должно быть не так плохо (вспоминаем про Т-клеточный иммунитет; кроме того, есть и ненейтрализующие антитела, чья роль, впрочем, пока до конца не ясна).

Коллективный иммунитет им. ЮАР

Сколько реально переболело людей в ЮАР, точно оценить невозможно, но все существующие оценки сводятся к диапазону от 70 до 100%.

 «Следовательно, — пишет эпидемиолог Бернского университета Кристиан Альтхаус, — в Южной Африке почти каждый был ранее инфицирован, и у подавляющего большинства есть частичный иммунитет против повторного заражения».

Шабир Мадхи, вакцинолог, профессор Университета Витватерсранда, ссылается на серологические опросы, которые показали, что 72% населения Гаутенга уже были инфицированы коронавирусом.

Вместе с тем, ряд исследователей считает эти показатели сильно заниженными из-за высокой доли серонегативных даже после подтверждённого ПЦР. Другие исследования в ЮАР, проведённые за тот же период, дают оценку в 90% и более переболевших.

 «Это иммунитет, тупица!»

Хотя мы видим на примере данных из ЮАР и первых данных из Европы, что люди с предшествующим иммунитетом заболевают, а вакцинация не обеспечивает защиты от заражения и симптоматического ковида, и люди попадают в больницы — данные из Гаутенга дают нам надежду на то, что защита от тяжёлого течения и смерти остаётся на высоком уровне.

На это указывает Шабир Махди. Об этом говорит и Энтони Леонарди, специалист по Т-клеточной иммунологии.

О том же пишет Эрик Тополь, профессор геномики и один из руководителей НИИ Скриппса:

«Основная причина того, что омикрон кажется лёгким, не в том, что вирус стал менее вирулентным, а в том, что за два года пандемии у людей возникла «стена иммунитета». Предшествующая инфекция или полная вакцинация, как уже было сказано, не могут обеспечить достаточной защиты от омикрона. Бустер помогает, но эффективность намного ниже, чем было с дельтой. И наша последняя линия защиты — это наша Т-клеточная память, которая вызвана предшествующим ковидом и вакцинацией.

Т-клетки не работают быстро, они не защищают от инфекции, но часто помогают удержать вирус в верхних дыхательных путях. И по-видимому, это основная причина того, что омикрон кажется мягким — у многих жителей Южной Африки есть Т-клеточный иммунитет, который защищает их от ковидной пневмонии и поражений других органов. А Т-клетки менее подвержены влиянию мутаций вируса, чем нейтрализующие антитела.

Но не заблуждайтесь. Омикрон может вызвать огромное количество инфекций во всём мире. И даже если его тяжесть будет в 10 раз меньше, чем у дельты или у других вариантов, в абсолютных числах он может привести к огромному количеству госпитализаций и смертей.

Кроме того, нельзя недооценивать влияние омикрона на лонг-ковид. Высокая заболеваемость и распространение вируса даже среди вакцинированных — это по-прежнему актуальная и серьёзная проблема, потому что до сих пор чётко не ясно, насколько вакцинация снижает частоту и тяжесть лонг-ковида».

Об этом же пишет и Натали Дин, профессор биостатистики и специалист по инфекционным заболеваниям и вакцинам:

«Вот набросок, который объясняет, почему новый вариант может казаться мягче даже без изменения вирулентности. Это происходит из-за того, что при подсчёте доли тяжёлых случаев в знаменатель теперь включается множество повторных инфекций, которые ранее были предотвращены:

Представьте вариант, который даёт малое количество реинфекций. Есть восприимчивое население, оно заболевает, и течение может быть тяжёлым, среднетяжёлым, лёгким и бессимптомным.

А теперь представьте себе, что среди этого населения есть большая часть тех, кто ранее был инфицирован. Поскольку этот вариант плохо заражает повторно, эти потенциальные инфекции были предотвращены.

А теперь представьте вариант с высокой способностью к повторным инфекциям. Среди уязвимых групп тяжесть заболевания не поменялась. Есть те же фракции: тяжёлое, среднетяжёлое, лёгкое, бессимптомное течение. Но теперь мы наблюдаем ещё и большое количество повторных инфекций, и в основной массе они не тяжёлые.

Мы ещё можем рассчитать долю тяжёлых случаев, но теперь она ниже. Она ниже не потому, что стало меньше тяжёлых случаев — а потому, что теперь стало больше лёгких случаев. Эти лёгкие случаи — это повторные инфекции.

Таким образом, профиль тяжести омикрона важно интерпретировать с учётом его способности заражать переболевших и привитых. С вакцинами история та же: мы ожидаем увеличения числа заболевших вакцинированных, но по большей части с лёгким течением.

Поэтому, когда я смотрю на данные из ЮАР или из других стран, я думаю не только о доле тяжёлых случаев, но и об их огромном количестве».

Вместе с тем, ситуация в ЮАР по-прежнему в высшей степени неопределённая. Несмотря на ясность индикаторов, данные, поступающие из ЮАР, ненадёжны, анекдотические свидетельства нередко противоречат друг другу, а статистика демонстрирует порой аномалии и расхождения. Кроме того, данные поступают с задержкой и скачкообразно, что затрудняет оценку реальной динамики.

А если так, то возможны ещё сюрпризы. Мы не знаем, каково реально сейчас число пациентов в реанимациях Гаутенга — и сколько реально там умирает.

И нам не стоит удивляться, если избыточная смертность, которую публикуют по средам в 19:00, уже на этой или на следующей неделе покажет взлёт (а признаки начала роста уже есть). Или тому, что ситуация «вдруг» резко ухудшится — и станет куда больше тяжёлых пациентов, а люди начнут массово попадать в реанимации.

И если это случится, то это будет означать:

Либо о том, что у нас в лице ЮАР случился второй Манаус — и никаких 80-90% переболевших там нет и близко, и омикрон сейчас доедает наивное население (а вместе с ним — и иммунное)

Либо о том, что на самом деле перенесённая инфекция даёт невысокую защиту от тяжёлого течения и смерти, а это значит, что для человечества история с коронавирусом во многом начинается заново.

И какой из этих раскладов хуже — я не знаю.

« повернутися